ICA occlusion (경동맥 협착)과 TCD
목차
1. 서론
2. 치료법
3. 내부경동맥(ICA) 협착(stenosis) 측정 방법
4. ICA TCD
4-1. 초음파 진단 기준
4-2. ICA와 CCA의 PSV 비율을 측정하는 방법
1. 서론
경두개 도플러 초음파(TCD)로 경동맥 협착증(ICA occlusion)을 확인하기 위해 검사를 추가로 진행 할 수 있습니다.
협착은 대부분 경동맥의 근위부(proximal internal)에 발생하지만, 다른 부위에도 나타날 수 있으며 심각한 뇌혈관 손상과 관련될 수도 있습니다. 경동맥 분기부에서 협착증이 발생하는 경우, 뇌졸중, 일과성 뇌허혈발작(TIA), 또는 일시적 시력상실 등 심각한 뇌혈관 손상이 발생할 가능성이 있습니다.
그러나 경동맥의 다른 부위인 미세 경동맥, 공통 경동맥, 무명동맥(microscopic coronary artery, common carotid artery(CCA), iliac artery(IA)) 등의 협착은 덜 흔하지만 동등하게 중요성을 가질 수 있습니다.
외부 경동맥(external carotid artery (ECA))의 협착증은 임상적으로 중요하지 않지만, 검사 결과를 이용하여 수술 시 고려해야 할 사항이 될 수 있습니다.
2. 치료법
1990년대에 북미와 유럽에서 많은 대규모의 여러 연구들이 CEA가 여러 다른 치료들과 비교하여 ICA 협착증 환자에서 뇌졸중 예방에서 효과적임을 확인하였습니다.
NASCET (북미 증상성 경동맥내피층절제술 연구)은 70% 이상 협착증이 있는 증상성 환자에서 2년 동안 뇌졸중의 절대 감소가 17% 나타났음을 보였습니다. NASCET의 후속 연구에서는 50%에서 69% 협착증을 가진 환자에서도 CEA의 결과가 개선되었지만, 높은 등급의 협착증에 비해 개선 정도가 훨씬 적었습니다.
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)도 60% 이상의 협착증이 있는 무증상 환자에서 사고성 뇌졸중 감소를 보였지만, NACSET의 중등도 협착증과 마찬가지로 5년 동안 5.8%만 감소했습니다.
해외에서 다른 연구들도 CEA의 이점을 확인하고 검증했습니다.
Asymptomatic Carotid Surgery Trial 1 (ACST-1)은 70%에서 89% 사이의 중증 협착증을 가진 무증상 환자에서 CEA를 시행한 경우 10년간 뇌졸중 감소 이익을 보여주었습니다.
스타틴 (HMG-CoA 환원효소 억제제) 치료의 도입으로, 뇌졸중과 같은 주요 혈관 손상의 위험을 감소시키는 것이 입증되었으며, 보다 강력한 스타틴 치료는 위험 감소를 16% 추가로 감소시켰습니다.
수술 전 입원 시 CEA와 스타틴 치료를 결합한 시험에서는 허혈성 뇌졸중 및 CEA 후 사망률이 감소하는 것으로 나타났습니다. 게다가, CEA 이전에 무증상 환자에게 스타틴을 시작할 경우 수술 중 발생하는 뇌졸중 및 조기 인지 기능 감소의 발생률도 감소합니다.
또한, CAS는 일부 환자에서 기존의 치료방법인 CEA보다 안전하지 않을 수 있다는 연구 결과가 있습니다. 특히 증상이 있는 환자들의 경우, CAS 후 발생하는 뇌졸중의 발생율이 더 높게 나타날 수 있습니다. 따라서 의사는 각 환자의 상황에 따라 치료 방법을 선택하게 됩니다.
이러한 연구 결과를 종합해보면, ICA 협착증의 치료방법에 대해서는 여전히 논란이 있으며, 각 환자의 상황에 따라 개별적인 판단이 필요하다는 것을 알 수 있습니다. 치료 방법을 결정할 때는 환자의 증상, 협착의 정도, 기존 질환이나 약물 복용 여부 등을 고려해야 합니다. 또한, 적절한 치료 계획을 통해 미래의 뇌졸중 발생을 예방하고 치료 후 발생 가능한 합병증의 위험을 최소화해야 합니다. 이를 위해서는 의사와 환자가 함께 의사결정을 하는 것이 중요합니다.
* CAS는 "carotid artery stenting"의 약자이며, 경동맥 협착증 치료를 위해 협착된 부위에 스텐트를 이용해 폭넓게 벌려주는 치료 방법입니다.
* CEA는 "carotid endarterectomy"의 약자로, 경동맥 협착증 치료를 위해 경동맥의 내벽을 벗겨내는 수술적 방법입니다.
3. 내부경동맥(ICA) 협착(stenosis) 측정 방법
대부분의 경동맥 협착은 혈관조영술과 초음파를 비교합니다. 이 때 TCD검사를 추가로 시행하여 확인 할 수 있습니다. 그러나 TCD로 경동맥 협착에대한 확진을 내리지는 못하므로 다른 여러검사를 통해 경동맥 협착을 확인해야 합니다.
경동맥 협착의 정도는 잔여 루멘(residual lumen, 혈관이 좁아진 부분에서 아직 남아 있는 실제 혈관 내부 공간의 크기)를 측정하고 원래 혈관루멘(lumen)의 크기와 비교하여 결정되었습니다. 그러나 이는 대부분의 혈관에서 적절한 방법이지만, ICA의 구조 때문에 측정이 어려울 수 있습니다.
첫째로 모든 혈관조영술에서 원래 혈관루멘(lumen)은 실제로 보이지 않습니다. 이는 주변 동맥에서 원래 루멘이 협착의 양쪽에서 모두 보이는 경우 큰 문제가 되지 않지만, ICA 원점 부위의 병변은 보통 양쪽에서 "정상" 루멘이 없습니다.
원래 루멘이 정상적이더라도 매우 가변적인 팽창 부위, 즉 경동맥 융기부의 존재가 있을 수 있어 이로 인해 더욱 복잡해집니다. 그래서 즉, 잔여루멘 지름 중 가장 작은 지름을 협착 부위 아래 정상적인 ICA 루멘 지름과 비교하는 방법을 많이 사용하고 있습니다.
* 루멘(lumen)은 혈관 내부를 이루고 있는 밝은 공간으로, 혈액이 흐르는 곳입니다.
4. ICA TCD
TCD (transcranial Doppler) 검사로 ICA 혈관을 검사할 때는 환자는 누워서 검사를 받습니다. 검사 전에는 양쪽 검사 부위에 젤을 바르고 시작합니다.
일반적으로 2메가 프루브와 4메가 프로브를 사용하나 여러 depth 검사시에는 2메가 프로브를 사용하여 검사하는 편입니다.
ICA의 협착을 측정하기 위해서는 일반적으로 고환류성 플로우(high-resistance flow)를 가지는 내경 50% 이상의 협착을 대상으로 합니다. TCD 검사시 ICA 혈관을 측정하는 부위는 보통 두 곳에서 검사합니다.
검사 중, 적절한 협착 측정을 위해 검사자는 PSV (peak systolic velocity), mean값 등을 확인하며 검사합니다.
* PSV (peak systolic velocity): 혈액이 흐르는 최고 속도입니다.
TCD검사로 ICA의 협착을 평가하는 것은 경동맥 초음파(Ultrasound)와 달리 어려울 수 있습니다.
경동맥 초음파로 검사시 ICA와 CCA의 비율을 계산하여 협착의 정도를 평가 할 수 있습니다.TCD검사시에는 경동맥 초음파와 달리 혈관의 모양을 볼 수 없으므로 ICA를 턱밑창과 쇄골창, 목등 여러부위에서 depth를 조절해서 측정하고 CCA의 혈류속도를 같이 측정하여 좌우차를 비교하면 협착을 확인 할 때 도움이 될 수 있습니다.
4-1. 초음파 진단 기준
TCD에서도 CCA 비율과 ICA의 PSV를 대부분 지표로 사용하고 있으며, ICA 협착의 정도를 평가하는데 도움을 줍니다.
<50% ICA 협착
- ICA의 <125cm/s의 PSV (Peak Systolic Velocity)
- ICA와 CCA의 PSV (Peak Systolic Velocity) 비율 <2.0
50%에서 69% ICA 협착(중등도)
- ICA의125cm/s-230cm/s인 PSV (Peak Systolic Velocity) 속도
- ICA와 CCA의 PSV (Peak Systolic Velocity) 비율 ≥2.0 - <4.0
70% 이상의 ICA 협착(높은 중등도)
- ICA의 ≥230cm/s의 PSV
- ICA와 CCA의 PSV (Peak Systolic Velocity) 비율 ≥4.0
4-2. ICA와 CCA의 PSV 비율을 측정하는 방법
- CCA와 ICA를 검사할 때 적절한 프로브를 선택합니다. 일반적으로 2-4 MHz 범위의 초음파 프로브를 사용합니다.
- CCA의 PSV를 측정합니다. CCA는 일반적으로 측정이 비교적 간단합니다. CCA PSV 측정 위치는 ECA와 ICA로 나뉘는 지점에서 2-4cm 지점입니다.
- 다음으로, ICA의 PSV를 측정합니다. ICA는 CCA보다 더 깊이 있으므로 위치를 파악하는 것이 중요합니다. ICA의 PSV를 측정할 때에는 그 부위에서 가장 높은 속도를 측정합니다.
- 마지막으로, ICA PSV와 CCA PSV의 비율을 계산합니다. ICA PSV를 CCA PSV로 나눈 값이 ICA/CCA PSV 비율이 됩니다.
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